Title VI Discrimination Complaint Form

Section I (Sección I)
Name/Nombre
First/Primero Last/Apellido
Address/Dirección
Street Address/Dirección de la Calle Address Line 2/Dirección Línea 2 City/Ciudad State/Estado Zip Code/Código postal
Row Start
Phone (Home)/Teléfono (Casa)
Column Break
Phone (Work)/Teléfono (Trabajo)
Row End
Email/Dirección de correo electrónico
Accessible Requirements?/¿Requisitos de formato accesible?
- Large Print/Letra grande
- Audio Tape/Cinta de audio
- TDD
- Other
Describe Accessibility Needed

Section II (Sección II)
Are you filing this complaint on your own behalf?
Está presentando esta queja en su propio nombre?
- Yes/Sí
- No
If you answered yes to this question, please go to section III.

*Si respondió “sí" a esta pregunta, vaya a la Sección III.
If not, please supply the name and relationship of the person for whom you are complaining:
Si no es así, por favor proporcione el nombre y la relación de la persona por la quien se queja:
Please explain why you have filed for a third party:
Por favor, explique por qué ha solicitado un tercero:
Please confirm that you have obtained the permission of the aggrieved party if you are filing on behalf of a third party
Por favor, confirme que ha obtenido el permiso del agraviado si está presentando en nombre de un tercero.
- Yes/Sí
- No

Section III (Sección III)
I believe the discrimination I experienced was based on (check all that apply)
Creo que la discriminación que experimenté se basó en (Seleccione todo lo que corresponda):
- Race/Raza
- Color
- National Origin/Origen Nacional
Date of Alleged Discrimination/Fecha de supuesta discriminación
MM slash DD slash YYYY
Explain as clearly as possible what happened and why you believe you were discriminated against. Describe all persons who were involved. Include the name and contact information of the person(s) who discriminated against you (if known) as well as names and contact information of any witnesses.
Explique con la mayor claridad posible lo que sucedió y por qué cree que fue discriminado. Describí a todas las personas que estuvieron involucradas. Incluya el nombre y la información de contacto de las personas que le discriminaron (si se sabe), también los nombres y la información de contacto de cualquier testigo.

Section IV (Sección IV)
Have you previously filed a Title VI complaint with this agency?
¿Ha presentado previamente una queja del Título VI ante esta agencia?
- Yes/Sí
- No

Section V (Sección V)
Have you filed this complaint with any other Federal, State, or local agency, or with any Federal or State court?
¿Ha presentado esta queja ante cualquier otra agencia federal, estatal o local, o ante algún tribunal federal o estatal?
- Yes/Sí
- No
Row Start
Check all that apply
Compruebe todo lo que corresponda.
- Federal Agency/Agencia Federal
- Federal Court/Tribunal Federal
- State Court/Tribunal Estatal
- State Agency/Agencia Estatal
- Local Agency/Agencia Local
Column Break
Name of Federal Agency/Nombre de Agencia Federal
Name of Federal Court/Nombre de Tribunal Federal
Name of State Court/Nombre de Tribunal Estatal
Name of State Agency/Nombre de Agencia Estatal
Name of Local Agency/Nombre de Agencia Local
Row End
Please provide information about a contact person at the agency/court where the complaint was filed.

Proporcione información sobre una persona de contacto en la agencia/tribunal donde se presentó la queja.
Name/Nombre
Title/Título
Agency/Agencia:
Address/Dirección:
Telephone/Teléfono:

Section VI (Sección VI)
Name of agency complaint is against
El nombre de la queja de la agencia es contra
Contact Person/Persona de Contacto
Title/Título
Telephone Number/Número de Teléfono

Title VI Discrimination